Yo,____________, mayor de edad, identificándome con (credencial para votar o pasaporte) y domicilio en_________________, con plena capacidad para tomar decisiones, actuando libremente y después de una cuidadosa reflexión, expreso y otorgo mi voluntad anticipada sobre el final de mi vida con el objeto de decidir libre y anticipadamente sobre la asistencia y los tratamientos médicos que deseo recibir en caso de llegar a padecer situaciones vitales graves e irreversibles.

Dispongo:

Que si en un futuro no puedo tomar decisiones sobre mi atención médica, como consecuencia de mi deterioro físico o mental, por encontrarme en alguna de las situaciones que se señalan a continuación:

1. Demencia avanzada debida a cualquier causa (por ejemplo: enfermedad de Alzheimer o …);

2. Daños encefálicos graves (por ejemplo: coma irreversible, estado vegetativo persistente, o …) debidos a cualquier causa;

3. Enfermedad degenerativa neuromuscular en fase avanzada (por ejemplo: esclerosis múltiple, o …);

4. Cáncer en fase avanzada;

5. Otras equiparables a las mencionadas antes, por lo que se refiere a sus efectos.

Además, si dos médicos coinciden, de manera independiente, en que mi estado es irreversible:

Mi voluntad es que NO me apliquen -o me retiren, si me los han comenzado a aplicar- tratamientos, medicamentos o medidas que tengan por objeto prolongar mi vida o mantenerla por medios artificiales (por ejemplo: resucitación cardiopulmonar, respiración artificial, medidas invasivas de nutrición, diálisis renal, o …)

Deseo, en cambio, me apliquen las medidas necesarias para controlar cualquier síntoma que me cause dolor, padecimiento o malestar, aun si con ellas se acorta mi vida.

Instrucciones adicionales: (para añadir cualquier consideración que parezca oportuna al otorgante. Algunas personas han expresado su voluntad de donar órganos, han especificado si desean ser trasladadas a un hospital o ser atendidas en su domicilio, si quieren recibir asistencia religiosa, si quieren que se avise a alguna persona cercana, etc.)

En caso de que los profesionales de la salud que me atiendan aleguen motivos de conciencia para no actuar de acuerdo con mi voluntad aquí expresada, solicito se me transfiera a otros profesionales que estén dispuestos a respetarla.

En lo que se refiere a la interpretación y aplicación de este documento, designo como mi representante a _________________ , identificándose con (credencial para votar o pasaporte), con domicilio en __________ y teléfono________, para que asegure el cumplimiento de mi voluntad aquí expresada.

De la misma manera, por si se diera el caso de renuncia o imposibilidad de mi representante, designo como representante sustituto a______________________, identificándose con (credencial para votar o pasaporte), con domicilio en _______________y teléfono número _____________.

Me reservo el derecho a anular esta decisión en cualquier momento, en forma oral o escrita.

LUGAR

_________________________

FECHA

_______________________

FIRMAS:

OTORGANTE:

______________________

REPRESENTANTE:

________________________

REPRESENTANTE SUSTITUTO:

_________________________________

Primer testigo: _______________ , identificándose con (credencial para votar o pasaporte) __________________________________

Firma

Segundo testigo: ___________________ , identificándose con (credencial para votar o pasaporte)__________________________________

Firma