Introducción

Desde el punto de vista jurídico, México es una república democrática, representativa y federal. Como nación autónoma, es reconocida por la comunidad internacional con la cual establece acuerdos. Los ciudadanos, a través de sus representantes, han dictado los principios fundamentales que rigen la vida comunitaria y se encuentran plasmados en su Constitución. Pero además, México es un Estado garante de los derechos humanos reconocidos tanto en sus leyes internas como en los Convenios Internacionales que ha suscrito, así como su adhesión a la Declaración Universal de los Derechos Humanos

En una sociedad democrática y plural caben opiniones diversas sobre cómo debe llevarse la vida personal de cada uno de sus miembros dentro del marco establecido por la ley. En otras palabras, las creencias de cada persona pertenecen a su ámbito interno siempre y cuando respete a los demás miembros de esa sociedad así como a la ley.

El Estado Mexicano ha ido poco a poco implementando los principios suscritos en la Declaración Universal de los Derechos Humanos. En ocasiones esta implementación genera fricciones en la sociedad debido precisamente a esa pluralidad de opiniones, propia de una sociedad democrática. Un ejemplo de esto se encuentra en los intentos de implementación de los Derechos Universales derivados, específicamente en los Derechos Sexuales y Reproductivos de las Mujeres.

De esta manera, la protección de la salud se considera como un derecho humano de las mujeres y los hombres que conforman nuestra sociedad, al igual que lo son el derecho a la vida, a la supervivencia y a la seguridad; el derecho a la no discriminación y el respeto a las diferencias; el derecho a vivir una vida libre de torturas, de tratos inhumanos y degradantes; el derecho a la intimidad y la privacidad; el derecho a gozar de los beneficios de los avances científicos y el derecho a la información, educación y toma de decisiones, entre otros.

El Colegio de Bioética, A.C., es una organización sin fines de lucro, cuyo interés es promover la bioética desde una perspectiva científica y laica. El Colegio asume que los dilemas bioéticos deben analizarse a través del conocimiento científico y la reflexión filosófica dentro de un marco interdisciplinario y secular atendiendo la pluralidad propia de la sociedad mexicana. Tomando en cuenta esto, el Colegio considera que los Derechos Humanos constituyen una base elemental aceptable para todos los miembros de nuestra sociedad toda vez que también son aceptados de manera internacional.

Dilemas éticos: la atención del derecho a la salud versus la atención del derecho a la libertad de pensamiento, conciencia y religión.

La Declaración Universal de los Derechos Humanos menciona que las libertades y derechos que instituye son inherentes a todo ser humano. Dentro de estas se encuentran el derecho a la salud (art. 25), y el derecho a la libertad de pensamiento, conciencia y religión (art. 18). En una sociedad plural existe cierta probabilidad de generar tensión al entrar en conflicto el ejercicio de estos dos derechos (o más) toda vez que, bajo la visión particular de una parte de esa sociedad, uno de esos derechos impida o se contraponga con el ejercicio del otro, por lo que los sujetos se vean obligados a realizar una valoración particular sobre a cual derecho otorgar prioridad. Un ejemplo de esto se da en personas que profesan alguna religión que prohíba las transfusiones de sangre, como lo son los Testigos de Jehová, y se encuentran en una situación médica que indica la necesidad de transfundir sangre; la paciente se enfrenta entonces a la disyuntiva de contraponer su derecho a la salud y su derecho a la libertad religiosa. Esta situación tiene relevancia toda vez que cae dentro del ejercicio autónomo de la persona; sin embargo, el problema se complica al introducir a un interlocutor importante quien es el que indicó la necesidad de la transfusión: el médico.

Toda relación de atención de la salud implica una relación entre dos personas independientes: el paciente y el médico. Desde el punto de vista de la ética médica los objetivos de la medicina son sólo tres: 1) preservar la salud; 2) curar o aliviar y acompañar/consolar al paciente; y 3) evitar las muertes prematuras e innecesarias. Las técnicas, procedimientos, maniobras, tratamientos que utiliza la medicina para lograr sus objetivos conforman el ars medica que deriva de la generación de conocimiento médico-científico, del valor humanístico que el gremio médico otorga a dicho conocimiento y de la aprobación que la sociedad le da a todo esto, a través de la expedición de leyes, reglamentos y normas. De esta manera, la paciente espera recibir de su médico lo mejor de su conocimiento médico-científico, dentro de un contexto humanístico y bajo la luz aprobatoria de la ley (o, por lo menos, en ausencia de su prohibición). En esta relación el médico tiene deberes y obligaciones profesionales, éticas y jurídicas. El médico, en tanto presta sus servicios en instituciones públicas o privadas (hospitales, centros de salud, etc.), es un servidor público o un empleado sujeto a obligaciones profesionales y laborales.

Las prácticas de cuidado médico que requiere cualquier sociedad se ven influidas por fuerzas que deben reconocerse. Por un lado, la relación de los pacientes con sus médicos ha ido evolucionando del sistema hipocrático-paternalista clásico, hacia un sistema participativo en la toma de decisiones por parte del paciente a través del respeto a su autonomía. Además, el sistema de salud nacional tiene como deber primordial, valga la redundancia, la protección de la salud de la población, utilizando como herramienta insubstituible de la práctica médica, el conocimiento científico. Finalmente, influye también la realidad pragmática de la economía de la sociedad y las leyes establecidas por ella misma para autoregularse. Así púes, los factores reales que determinan el cuidado médico son: a) Los deseos del paciente expresados voluntariamente (consentimiento informado); b) El conocimiento científico; c) La distribución justa/equitativa de recursos finitos; y d) Lo establecido por las leyes vigentes.

Estos determinantes se interrelacionan entre sí formando dependencias y co-dependencias, fuera de las cuales resulta extraordinariamente difícil pensar en una práctica médica adecuada. Los valores personales de un médico o del resto del personal del sistema de salud, son relevantes exclusivamente para el individuo, pero no determinan el cuidado médico que requieren los pacientes. Los valores particulares no establecen ni determinan el cuidado que un médico le debe a su paciente. El/la médico/médica, debe actuar en función del interés público, no en el personal.

Los Derechos Humanos de las Mujeres en México.

Nuestro país ha suscrito la Declaración Universal de los Derechos Humanos así como una gran cantidad de acuerdos internacionales referentes a la tutela de los Derechos Humanos de las Mujeres (CEDAW, Belén do Pará, etc.). La implementación de estos derechos ha sido lenta en nuestro país sin embargo, en cuanto a la salud sexual y reproductiva, ha habido avance al respecto mediante legislación tanto de carácter local (modificaciones que introdujeron la interrupción legal del embarazo hasta la 12º semana en el Distrito Federal), como nacional (promulgación de normas oficiales federales como las que se refieren a planificación familiar, a la anticoncepción de emergencia y a la de violencia sexual -NOM 046-SSA2-2005). La implementación de estas medidas, hace legal la posibilidad para las mujeres de, en ejercicio de su autonomía, tomar una decisión ética y optar por las opciones que ofrece el sistema de salud. No obliga a nadie a realizar lo que no desea hacer. En otras palabras, respeta la pluralidad de las mujeres mexicanas con respecto de acceder al ejercicio pleno de su derecho en salud sexual y reproductiva.

Esto ha propiciado una gran preocupación en ciertos sectores de la sociedad y ha despertado la idea de dar una respuesta que contrarreste algo que se considera esencialmente indebido, a pesar de que representa una evolución positiva en el desarrollo pleno de los Derecho Humanos reconocidos por el Estado Mexicano; evolución que no es impuesta en quien no quiere adoptarla. Esta respuesta se ha implementado en distintos frentes y uno de ellos atañe a la actuación del personal de atención a la salud a través de la promoción de acciones que le permitan rehusarse a participar en la realización, elaboración, desarrollo o investigación de las técnicas, procedimientos, maniobras o tratamientos, que utiliza la medicina para lograr sus objetivos; en especial, la promoción de aquellas acciones que le permitan rehusarse a proporcionar los tratamientos o cuidados a mujeres que ejercen sus derechos reproductivos aduciendo un supuesto derecho a la “objeción de conciencia” basada en principios religiosos. Se genera así un conflicto entre los principios jurídicos establecidos en la Declaración Universal y garantizados por nuestra Constitución, por un lado la salud a la que aspira cualquier ser humano y, por el otro, la libertad de pensamiento, conciencia y religión. Un conflicto entre los derechos de las mujeres (a la salud, al respeto de su autonomía, a ejercer sus derechos reproductivos) y, por otro, del personal de salud (la libertad de pensamiento, conciencia y religión). Además, esto trastoca de manera importante la unidad esencial del proceso médico, la relación paciente-médico.

Estrategias de resistencia, desobediencia civil y objeción de conciencia.

Cuando una sociedad enfrenta situaciones de poder que no acepta o considera inconvenientes, intenta modificar dichas situaciones a través de la política y el derecho, en un intento por devolver cierto balance y generar justicia. Así, la justicia como equilibrio y equidad, es un valor siempre presente en el desarrollo ético de la sociedad, tanto en lo colectivo como en lo individual.

En momentos en que un individuo o la sociedad misma consideran que ha sido trastocada la justicia, recurren al derecho para intentar resolverlo pero, cuando persiste, su actuar ético le permite apelar mediante la implementación de estrategias de resistencia entendidas como un acto de oposición de una fuerza respecto a otra que intenta moverla, moldearla, controlarla o deformarla. Dentro de estas estrategias se encuentran la desobediencia civil (la negación de obedecer una ley que establece un mandato obligatorio) y la objeción de conciencia (la negativa a realizar un acto legalmente permitido).

Estas estrategias si bien se parecen, presentan ciertas diferencias importantes. Ambos fenómenos ponen de manifiesto un conflicto de valores entre la moralidad y el derecho mediante una posición de disenso y de no acatamiento de cierta normatividad jurídica (no obediencia a una obligación jurídica); sin embargo, mientras que la desobediencia civil constituye un acto político que intenta cambiar leyes y políticas, la objeción de conciencia no. Así, la desobediencia civil puede ser un fenómeno individual o colectivo que por lo general se hace público. Por otro lado, la objeción de conciencia es un acto privado hecho para proteger al agente de sufrir interferencia por parte de la autoridad pública en cuestiones que considera son privadas. La objeción de conciencia no tiene como intención última la modificación de leyes o políticas, sino simplemente la protección de la esfera privada ante una imposición que se considera contraria a la conciencia y a los principios morales individuales; es un fenómeno fundamentalmente individual y privado.

Así, los profesionales médicos podrían adoptar una postura en contra de decisiones que afecten su actuar médico generando una estrategia de resistencia tanto de manera colectiva a través de la desobediencia civil, o de manera individual mediante la objeción de conciencia. Colectivamente cuando el gremio médico opta por una estrategia de desobediencia civil, implica que deja de cumplir con los objetivos de la medicina a los que está obligado, de cierta manera traiciona los objetivos generales de la medicina, casi seguramente infringe la ley y enfrenta un cuestionamiento ético severo y reprobatorio. Deja en un estado de indefensión sanitaria a toda una sociedad (razón por la cual las huelgas de médicos no son muy bien vistas y, cuando se dan, casi siempre mantienen en activo la atención de urgencia).

La objeción de conciencia, en cambio, es personal y no intenta modificar ordenamientos establecidos sino simplemente hacer valer principios individuales. De esta forma, la objeción de conciencia en medicina se puede definir como la decisión individual que toma una/un médica/o para dejar de realizar un acto médico científica y legalmente aprobado según el ars medica aduciendo la trasgresión a su libertad de pensamiento, conciencia o religión (principios morales y creencias religiosas). Esta solo puede ser aceptable como estrategia de resistencia siempre y cuando no genere un mayor mal que aquel que supuestamente pretende corregir; en otras palabras, cuando no trasgreda el derecho a la salud de aquella (paciente) que ha solicitado el acto médico que se pretende objetar.

Límites de la objeción de conciencia: ¿Quienes? ¿Qué? ¿Cuándo?

Las modificaciones a las disposiciones del Distrito Federal en relación a la interrupción legal del embarazo mencionan la posibilidad de objetar su realización siempre y cuando se cumplan las siguientes condiciones o determinantes: 1. Todos los servicios de salud públicos del D.F., deberán poder realizarse dentro de los primeros 5 días después de haber cubierto los requisitos legales y deberán ser gratuitos; 2. No se aceptará la objeción de conciencia para no realizar una ILE, cuando la vida de la mujer embarazada esté en peligro o exista riesgo para su salud; 3. Sólo se podrá aplicar al médico supuestamente encargado de realizar el procedimiento; 4. Los servicios de salud públicos deben incluir entre su personal, a médicos que no tengan objeciones personales relacionados con la ILE; y 5. Los médicos que aduzcan razones de conciencia, deberán referir a los pacientes que requieran ILE con otros médicos no objetores.

Al único personal que hace referencia la disposición legal es al médico. Es importante pensar que dicho médico es el especialista en salud reproductiva que entra en relación con su paciente y es responsable de llevar a cabo el análisis clínico del caso y el diagnóstico del mismo para, finalmente, establecer el tratamiento correspondiente y llevarlo a cabo. Sin embargo existen posturas que opinan que esto debe extenderse a otros participantes del equipo de salud: otros profesionales médicos (anestesiólogos, cirujanos, otros interconsultantes), enfermeras, nutricionistas, técnicos, camilleros, afanadores; quienes tienen derecho a libertad de pensamiento, conciencia y religión. Los deberes profesionales de las médicas son distintos de los deberes del resto del equipo de atención de la salud, ya que es precisamente el médico quien cuenta con una posición central en la relación paciente-proveedor de salud; dicha relación siempre se establece entre el paciente y “su” médico (quien es el que analiza, diagnostica y establece un plan de tratamiento con el paciente). El resto del equipo de salud participa en el plan trazado de manera secundaria y, si bien no se trata de un papel menor dentro de las necesidades de atención del paciente, sí permite establecer que son precisamente estas necesidades de atención de la paciente, las que deben tener prevalencia por encima de las posibles objeciones morales que puedan presentar los miembros del equipo participante. Esto es importante, ya que bajo una argumentación laxa de la objeción de conciencia, participantes menores en la atención obstaculizan la realización de una acción médica aceptada: enfermeras que rehúsan tomar signos vitales a una paciente, camilleros que no quieren transportarla, afanadores que niegan la limpieza del cuarto, nutricionistas que no entregan la dieta, farmacéuticos que no entregan medicamentos, etc.

Otro límite al ejercicio de la objeción de conciencia se encuentra en el mismo objetivo de la acción de defensa de la libertad de pensamiento, conciencia o religión de la persona que objeta; se trata de un acto individual que atañe exclusivamente al que lo invoca por lo que pretender extender su influencia más allá de ese objetivo personal es quedar fuera de una decisión ética aceptable. Una forma de extensión inapropiada del acto de objeción resulta cuando se deja a una paciente en estado de indefensión y sin poder allegarse de la atención médica solicitada. La otra forma resulta cuando se agrega la pretensión de imponer al paciente las creencias del médico y condicionar sus servicios a que el enfermo las acepte o por lo menos se comporte como si las aceptara. En ambas situaciones se falta gravemente a la ética médica ya que se comete una violación de la autonomía, se rompe el principio de beneficencia/no maleficencia y se interfiere con el ejercicio legítimo de un derecho individual (derecho a la salud sexual y reproductiva, por ejemplo) protegido constitucional e internacionalmente.

Esta última limitación incluye el acto o acción a objetar, el cual debe particularizarse de manera puntual haciendo inválida la postura de querer incluir programas de salud pública instituidos. Al particularizarse el acto objetado, el servicio médico debe garantizarse y existen posturas plausibles que mencionan el deber de reposición del objetador por haber dejado de realizar el acto que objetó (por ejemplo, ofrecer un trabajo a cambio por el que va a dejar de hacer).

Por último, se entiende que la objeción de conciencia, al ser un acto individual y personal, queda fuera del ámbito colectivo. Son las personas las que objetan un acto en particular; las instituciones, hospitales, academias, sindicatos, gremios, asociaciones, colegios y otras colectividades médicas quedan fuera de esta posibilidad.

Aceptabilidad de la objeción de conciencia.

La objeción de conciencia solo es aceptable si no genera daño en la persona que requiere del servicio médico objetado. De esto deriva que cualquier médico objetor debe hacer del conocimiento de sus pacientes las prácticas, tratamientos o situaciones que le generan conflicto moral y por ende objeta. Esto no exime al médico de proveer la información completa, adecuada, suficiente y sin sesgos sobre los problemas de salud de sus enfermos, incluyendo las alternativas completas de tratamiento a las que tiene derecho por ley. Al argumentar la objeción en un caso particular, el médico debe referir inmediatamente a la paciente con otro colega y asegurarse de que reciba la atención a la que tiene derecho.

Pretender interferir con la atención que requiere una paciente por motivos de índole moral aduciendo la objeción de conciencia, debe ser considerada una actitud perversa y falta de ética profesional. Los médicos que adoptaran tal actitud deben ser sancionados social y jurídicamente, ya que no solamente faltan a su obligación como parte del gremio, sino que abundan a la generación de una falsa percepción sobre la objeción de conciencia, desvirtuándola como estrategia de resistencia válida y transformándola en una forma de boicot moral de la atención médica aceptada. Convierten un acto que debiera ser ético, en una mera acción obstruccionista.

El uso indiscriminado y mal entendido de la objeción de conciencia, aleja a la medicina de sus objetivos primordiales y desvía los factores que deben determinar toda atención médica: la autonomía del paciente, el beneficio sin daños colaterales que se espera del proceso, el conocimiento científico y la justicia con que se da. Abre la puerta a una medicina basada en valoraciones morales subjetivas, con la posibilidad de transformar la práctica médica en una actividad idiosincrática, sesgada, prejuiciosa, intolerante y discriminatoria.

Presentar la objeción de conciencia ante estudiantes de medicina y médicos especialistas en preparación como una táctica para limitar la atención de la salud es igualmente perverso; el Estado debe asegurar que los profesionistas en preparación (sobre todo aquellos dedicados a la salud sexual y reproductiva) reciban todo lo que el conocimiento médico-científico y la ley aceptan como parte de una práctica clínica adecuada, debe generar conciencia entre estudiantes de medicina y médicos especialistas en entrenamiento sobre las responsabilidades y exigencias de su profesión en virtud de que se preparen para asumirlas (o bien evitar convertirse en médicos y dedicarse a otras actividades).

POSTURA DEL COLEGIO DE BIOÉTICA ANTE LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA EN LA ATENCIÓN MÉDICA:

En virtud de los argumentos expuestos en este documento, El Colegio de Bioética, A.C. adopta la siguiente postura con respecto a la objeción de conciencia en la atención médica y establece la siguiente:

DECLARACIÓN

  1. Los dilemas bioéticos modernos deben analizarse a través del conocimiento científico y la reflexión filosófica, dentro de un marco interdisciplinario y secular, atendiendo la pluralidad propia de la sociedad mexicana.
  2. Los Derechos Humanos constituyen una base ética elemental, aceptable para todos los miembros de nuestra sociedad.
  3. Los objetivos de la medicina son preservar la salud, curar, aliviar, consolar al paciente; y evitar las muertes prematuras e innecesarias.
  4. El cuidado médico se da a través de la relación paciente-médico y los factores que lo determinan son: a) Los deseos del paciente expresados voluntariamente (consentimiento informado); b) El conocimiento científico; c) La distribución justa/equitativa de recursos finitos; y d) Lo establecido por las leyes vigentes.
  5. Los valores particulares del médico no determinan el cuidado que este le debe a su paciente.
  6. La objeción de conciencia se define como la decisión individual que toma una/un médica/o para dejar de realizar un acto médico, científica y legalmente aprobado según el ars medica, aduciendo la trasgresión que dicho acto hace a su libertad de pensamiento, conciencia o religión (principios morales y creencias religiosas).
  7. La objeción de conciencia solo puede ser aceptable siempre y cuando no genere un mayor mal (v.gr.: daño a la salud, interferencia con la autonomía de otro) que aquel que supuestamente pretende corregir (libertad de pensamiento, conciencia o religión); en otras palabras, cuando no trasgreda el derecho a la salud de aquel (paciente) que, de manera autónoma, ha solicitado el acto médico que se pretende objetar.
  8. Al insertarse directamente en la relación paciente-médico, la objeción de conciencia solo atañe al médico responsable involucrado y por tanto, resulta cuestionable que otros miembros del equipo de salud aduzcan actitudes similares.
  9. La objeción de conciencia puede ser permisible solo si existe suficiente personal médico “no objetor” dispuesto a otorgar los servicios de atención médica que requiere la sociedad (idealmente debe corresponder a la gran mayoría).
  10. El médico objetor debe especificar puntualmente, el acto, acción, procedimiento o tratamiento motivos de su objeción.
  11. La objeción de conciencia es un acto ético de carácter individual que realiza un médico; las instituciones, hospitales, academias, sindicatos, gremios, asociaciones, colegios y otras colectividades médicas quedan fuera de esta posibilidad.
  12. La profesión médica tiene la obligación de asegurar que sus pacientes conozcan –ampliamente- todo el rango de servicios y tratamientos a los que tienen derecho, independientemente de que puedan ser objetados o no.
  13. Cualquier posible objetor de conciencia debe asegurar que sus pacientes conozcan y reciban el cuidado que requieren por parte de otro profesional no objetor, evitando en todo momento que se retrase, arriesgue o comprometa, dicho acceso al cuidado de su salud.
  14. Aquellos médicos que comprometan la prestación de servicios de salud a los pacientes, con base en argumentos de conciencia, cometen un acto éticamente reprobable y deben ser sancionados mediante la suspensión de sus derechos de practicar la medicina.
  15. El Estado debe mantener un registro de personal médico objetor, con el propósito de asegurar una atención médica apropiada (incluyendo derechos sexuales y reproductivos).
  16. El Estado tiene la obligación de asegurar que las unidades médicas, clínicas, hospitales u otras instituciones médicas, cuenten con el personal adecuado y suficiente para llevar a cabo las acciones de salud que está obligado a dispensar.
  17. El Estado es responsable de generar conciencia, entre estudiantes de medicina y médicos especialistas en entrenamiento, sobre las responsabilidades y exigencias de su profesión en virtud de que se preparan para asumirlas.
  18. El Estado es responsable de que la objeción de conciencia se utilice de manera juiciosa y razonable, con el objeto de evitar que se convierta en un mero boicot moral o en una práctica obstruccionista para la realización de acciones médicas aceptadas plenamente por el ars medica y la ley.

 

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