Probablemente el tema del consentimiento informado sea uno de los más estudiados y debatidos en el campo de la bioética. Enorme cantidad de libros, artículos científicos, tesis de maestría y doctora­do, entre otras publicaciones académicas, se han producido sobre el asunto en las últimas dos décadas. Sin embargo, la mayoría de ellos están centrados mucho más en el consentimiento como una simple autorización que en el proceso del consentimiento mismo. Empero, hay una sustancial diferencia entre el proceso de consentir y el mero acto de firmar un papel que aporta informaciones sobre la participación en una investigación o antes de que se efectúe un determinado procedimiento, una cirugía, o una internación, sólo por citar algu­nos ejemplos.

Lo anterior nos lleva a pensar que todavía carecemos de una re­flexión profunda acerca de lo que significa exactamente el consen­tir en situaciones de atención en salud. Aún es necesario distinguir claramente el proceso de consentir en el marco de la investigación científica del consentimiento utilizado en situaciones de asistencia o cuidados de salud. Se agrega a esta discusión el hecho de que en algunas situaciones el consentimiento es tratado como un contrato, atribuyéndole un carácter excesivamente jurídico, y contradiciendo su propia esencia, es decir, informar debidamente a la persona pre­viamente a la decisión de participar de un proyecto de investigación científica, o consentir con algo necesario a su proceso de diagnósti­co, alivio o tratamiento. El sentido de la palabra consentir es preci-samentepermitir, autorizar, no oponerse, concordar. Pero lo ante­rior no significa que tal acción, es decir, consentir –en el escenario dela atención a la salud–, sea transformada en una acción contrac­tual. Actualmente, es visible y llama la atención el exceso de do­cumentos de consentimiento que un enfermo debe firmar para in­ternarse o para realizar los procedimientos mientras esté internado en una institución de salud. Tal exigencia también se presenta cada día más para las pruebas y procedimientos diagnósticos. La relación personal de salud-paciente, anteriormente basada en la confianza, se ve hoy obnubilada por una serie de formalidades –y hasta burocra­cias– que se caracterizan cada vez más por una relación contractual de la atención en salud, donde el paciente pasa a ser el “cliente”. En este sentido, el cambio semántico aquí no es mero capricho, sino una denominación que asume un valor contractual y, a su vez, co­mercial. Algunos profesionales de la salud tratan de atender las ne­cesidades de los enfermos más preocupados con el riesgo de sufrir una demanda judicial en el caso de que las cosas no resultasen bien, que con la verdadera esencia de la atención a la salud, es decir, cen­tradas en el paciente. Sin lugar a dudas, tal visión repercute en el proceso de consentir, puesto que lo torna excesivamente burocrati­zado, lo que acaba por dar lugar al mero acto de firmar un documen­to técnicamente escrito, al cual muy frecuentemente el paciente ni siquiera leyó. A su vez, en el escenario de la investigación –sobre todo la investigación clínica– los consentimientos toman también una forma cada vez más contractual, estando rellenos de palabras técnicas, frecuentemente de carácter jurídico. A lo largo de las dis­cusiones de este libro optamos por caracterizar el participante de un estudio o proyecto de investigación como un voluntario de investi­gación, evitando utilizar la denominación sujeto de investigación, justamente para enfatizar una de las características más importantes del proceso de consentir, es decir, que sea voluntario.

Nos llama la atención que el consentimiento a cada día se tor­na más utilizado para una infinidad de procedimientos asistenciales. Xabier Ibarzabal afirma que lo hemos universalizado para cualquier forma de situación y circunstancia con la que nos encontramos a diario en nuestra práctica asistencial. Para el autor, todavía más preocupante son aquellos consentimientos que son implícitos, es decir, que nacen de la acción e intención clara de una persona, y que los convertimos en explícitos otorgándole una formalidad escrita. Ibarzabal cuestiona si hemos encontrado un nuevo Santo Grial que sirve para normalizar y formalizar cualquier forma de relación hu­mana, ¿quizá por la seguridad que nos ofrece? Para el autor, es pro­bable que el consentimiento se trata de una nueva construcción cul­tural, inventada por nosotros, a nuestra medida, que nos hacía falta para justificarnos; sin embargo, no parece que el modelo de consen­timiento informado usado en la actualidad satisfaga a pacientes o a médicos, pero quizá sí se halle en su origen el convencimiento de que merece la pena contractualizaro garantizar la lealtad del médi­co hacia el enfermo y la confianza del enfermo en el médico. Toda­vía nos da mucho margen para pensar cuando cuestiona si ¿preten­demos convencernos que la lealtad y la confianza necesarias en la relaciónmédico-enfermo pueden ser aseguradas mediante una fórmula escrita?

La reflexión propuesta en las próximas páginas busca profundi­zar el tema del consentimiento desde el marco de una mirada del consentimiento como un proceso y no apenas como un acto aisla­do y descontextualizado. Cuando consideramos el consentir como proceso, se abre también la posibilidad de llevar en consideración los incontables factores que se conjugan para que el paciente o vo­luntario de investigación tome sus decisiones respecto a su cuerpo, su mente, su salud o enfermedad, su tratamiento, su curación; es de­cir, todo lo que tiene que ver con el proceso de atención a su sa­lud. El proceso de toma de decisión en situaciones de salud no es nada fácil; todo lo contrario, se trata de un proceso complejo que se ve influido por muchos factores: desde la severidad de la situación, la edad de la persona, sus experiencias previas, su situación econó­mica, su conocimiento sobre la enfermedad, su entorno familiar, su trabajo y, quizá lo más importante, su plan de vida.

Cabe decir que nuestros estudios sobre consentimiento se han consolidado por ocasión del curso de doctorado en la Universida­de Federal do Rio Grande do Sul, en Porto Alegre, Brasil. La tesisdoctoral versó sobre el proceso de consentimiento, siendo su títu­lo Análisis de la diversidad en el proceso de obtención del consen­timiento a través de la autorización por representación en situa­ciones asistenciales y de investigación en niños y adultos mayores, bajo la dirección de tesis del profesor José Roberto Goldim, y co­dirección del profesor Carlos Fernando MagalhãesFrancesconi, a quienes reiteramos nuestro agradecimiento. Parte de la tesis se en­cuentra publicada en dos artículos y un capítulo de libro. Algunos referenciales teóricos utilizados en las reflexiones propuestas en ese libro, sobre todo en los tres primeros capítulos, son originarios de dicha tesis doctoral.

El libro está dividido en cinco capítulos, ordenados desde los orí­genes del consentimiento hasta su aplicación en los días actuales en un contexto intercultural. En el capítuloI trataremos de revisitar la historia y los orígenes del consentimiento formalizado, rescatando sus primeras utilizaciones en el escenario de salud, así como tratan­do de entender de qué manera se lo aplicaba desde el sigloXVIII. Además, tratamos de enseñar que no se trata de algo nuevo, sino que se fue construyendo a lo largo de la historia, mientras se presen­taban también los avances de la medicina, tanto en el rubro de la in­vestigación como en la asistencia  a la salud.

En el capítulo IIreflexionamos sobre la falacia del consentimien­to de quién no puede consentir. Se enfatiza el tema de las autoriza­ciones, pues no es posible que una persona consienta por la otra. Enfermos en situación terminal, adultos mayores sin capacidad para consentir, portadores de enfermedades psiquiátricas en episodios agudos, menores de edad, entre otras situaciones, son examinadas a la luz de tal referencial de autorización. A su vez, en el capítu­lo IIIverificamos similitudes y diferencias del proceso de consenti­miento en investigación y en asistencia en salud. Se busca provocar la reflexión de dichas diferencias y similitudes, como por ejemplo, una persona se siente más libre para tomar la decisión de ingresar o no en un protocolo de investigación que para decidir sobre un trata­miento o una internación. Se supone que el principal punto que está en juego en la investigación es una posibilidad, y en la asistencia es la necesidad. Luego, la posibilidad de ingresar o no en un protoco­lo de investigación –salvo algunas excepciones– permite a la perso­na evaluar otras opciones y decidir a favor de aquella considerada como la mejor. Respecto a la asistencia, en la mayoría de las veces no son muchas las opciones y cuando un determinado procedimien­to es indicado como tratamiento generalmente es porque el personal de salud ya evaluó las opciones, y propone lo que considera adecua­do para el paciente. Hacer el balance riesgo-beneficio en tales cir­cunstancias de necesidad no siempre es tan sencillo. La posibilidad permite; la necesidad, en alguna medida, impone.

El objeto de análisis del capítulo IVserá la igualdad de los des­iguales: la exigencia normativa, donde se reflexiona sobre los pape- les de cada actor en el proceso de consentimiento. También habla­mos del vínculo entre personal de salud-paciente e investigador- voluntario de investigación, así como sobre la exigencia de la firma en un papel que puede tornarse factor de desagregación en todo este proceso. Otra vez se enfatiza la importancia del proceso de consen­timiento y no solamente el contrato, es decir, la mera firma en un documento.

Finalmente, pero no menos importante que toda la reflexión ante­rior, está el capítuloV, enfocado al proceso de consentimiento en un contexto intercultural. Aquí se busca contextualizar aspectos cultu­rales del consentimiento, su aplicación, su entendimiento, sus signi­ficados. Sabemos que el proceso de consentir es distinto en socieda­des individualistas o en sociedades colectivas. Tratamos de buscar algunos indicativos sobre la manera de contemplar lo diverso sin perder la noción de que la decisión es de la persona o de su comuni­dad, dependiendo de la situación en que se está aplicando.

Nos gustaría aclarar que los ejemplos, casos o anécdotas re­latados en este libro no son totalmente coincidentes con situacio- nes ocurridas, sino una compilación de varios casos con los cuales nos hemos apoyado en nuestra trayectoria profesional manejando temas de bioética desde 1996. Por lo tanto, no se tratan de casos idénticos a los ocurridos, pero todos los ejemplos se basan en he­chos reales.

En fin, sabemos que no es posible agotar el asunto, ni tampoco hemos logrado abarcar todas las variables que componen el proce­so de consentimiento. Pero hemos buscado, de una manera objetiva y clara, tratar sobre el tema consentimiento informado bajo el mar­co de su utilización en la práctica asistencial y la investigación en salud. Nuestra intención fue problematizar el asunto y proporcio­nar algunos subsidios a los profesionales de la salud que se apoyan a diario en su quehacer con situaciones donde no siempre es posi­ble la aplicación de un consentimiento en condiciones ideales. Tra­tamos de enfatizar también, a lo largo de los distintos capítulos, que existen situaciones en que la teoría se ve distanciada de la práctica, y es precisamente donde una cierta flexibilidad asociada a la crea­tividad del profesional se tornan sumamente importantes de estar presentes, además de la valoración de la participación activa del pa­ciente o voluntario de investigación en todo el proceso de consen­tir. Con ello llamamos la atención para que el proceso de consentir tenga una relación directa con la relación profesional-paciente. Los modelos contractuales en que el paciente es tratado como un clien­te no son modelos fructíferos en países latinos, donde tenemos una tradición de relaciones profesionales basadas mucho más en la con­fianza y en el afecto, que en contratos.

Esperamos que las reflexiones aquí propuestas sirvan como un incentivo y guíen a los profesionales para profundizar sus propias reflexiones sobre el tema, tornando la relación personal de salud-pa­ciente y la atención a la salud en un proceso cada vez más comparti­do, construido en conjunto, contextualizado y, sobre todo, que valo­re la diversidad de la sociedad en que vivimos, tratando de respetar e incluir a las diferencias, de manera que todos se sientan parte acti­va del proceso.

Tabla de contenidos

ÍNDICE

 

Introducción

I. Historia y orígenes del consentimiento en la atención a la salud

II. Capacidad para consentir y la falacia del consentimiento de quién no puede consentir

III. Similitudes y diferencias en la construcción del proceso de consentimiento en investigación y en asistencia en salud.

IV. La igualdad de los desiguales: la exigencia normativ

V. Proceso de consentimiento en contextos interculturales

VI. A manera de conclusión

Bibliografía